“全民医保”的模式选择

　　主持人：这次有关医疗改革的大讨论中，还有一个争论焦点就是“全民医保”。但是“全民医保”的概念很容易混淆，能否请各位解释一下？据我们了解，国研中心医保报告建议建立一个打破城乡、所有制等各种界限，覆盖全体城乡居民的一体化医疗卫生体制，但报告并不是将现在的城镇医疗保制推到全国，而是说政府提供一个可以保障老百姓基本

健康的、解决常见病、多发病的“服务包”。这个服务包以药品和诊疗项目为主，以此来保证所有老百姓基本医疗需求。为了控制过度消费，个人也需要承担部分费用。对于特别贫困的人需要自付减免。据我们了解，目前他们正在进行第二阶段的研究，也就是具体费用测算等等。大家很关心的一点是这种“服务包”模式，政府需要掏多少钱？

　　顾昕：政府财政掏多少钱跟这个“服务包”的大小有关系。如果这个“服务包”很大，哪怕让个人负担一半，可能财政也负担不起。如果“服务包”很小，比如就定10种病、10种服务、10种药品让政府埋单，那么这种公费医疗制度的保障功能就大打折扣了。

　　余晖：“服务包”模式其实很理想，但是要解决两个问题，第一是政府能不能掏得起这笔钱，账要算清楚。第二，费用控制这块一定要跟上，如果费用缺乏控制，政府掏再多的钱肯定没有用。

　　顾昕：我也赞成全民医保，这个大方向是没有问题的。但模式上与“服务包”模式有所不同。现在我们最大的问题是看病的全部费用都由病人来出，病人当然觉得很贵。所谓“天有不测风云，人有旦夕祸福”，让我们任何一个人在旦夕之间承担风险(也就是老百姓所谓的“祸”)的全部费用，当然觉得贵。所以我们的建议是风险费用分摊。所谓费用分摊就是没有生病的健康人也要付费，以后你生病了别的健康的人替你分摊，这样大家都不亏。我们的主张就是建立全民的医疗保险，同时改变付费方式，使“第三方购买者”发挥作用。

　　主持人：按照顾昕先生的推算，怎么才能实现“全民医保”？

　　顾昕：既然都赞成全民医保，接下来的问题就是如何实现这一目标。基本上，我们面临两种选择：一种是公费医疗制，就是由国家财政为所有民众的医疗服务费用埋单；另一种是强制性医疗保险制，也就是所谓的“社会医疗保险”，即民众的医疗费用由从业人员个人、用人单位(也就是雇主)和国家分摊。

　　无论怎么选择，我们必须首先知道全体国民每年的医疗费用大体上是多少。理论上，我们应该把所有医疗开支加总，具体而言，大头有如下几项：1)城乡居民个人医疗开支；2)公费医疗开支；3)城市基本医疗保险开支；4)农村合作医疗开支；5)城乡商业性医疗保险理赔开支。最后两项的统计数字没有，关于前三项，到目前为止，只有2003年的数字最为齐全，三项加总后为4309亿。当年，政府财政的总盘子为24650亿，而政府用于卫生事业的财政总支出为1117亿。假定让民众自付30%，公费医疗制要求政府财政支付3016亿，乃是当年财政卫生总支出的大约3倍。要知道，政府卫生财政支出中还包括公共卫生、医学科研经费、计划生育等。仅仅看病就要政府财政支付这么多钱，政府还有什么余力支持公共卫生事业？

　　如果采纳社会医疗保险制，情形大为不同。首先，在城市中，现有职工基本医疗保险的框架基本上不变，惟一需要调整的就是覆盖从业人员家庭中没有任何医疗保障的受抚养者，其中主要是未成年人。根据2003年的统计数字匡算，城市有从业人员2.6亿，没有任何医疗保障的受抚养者有2.2亿。这就是说，每一个从业人员平均只需负担0.9人。这一年，城市人均医疗费用开支为657元，而参加基本医保的从业人员平均每人缴纳了279元。因此，让这些从业人员主要为自己的孩子每年多缴纳657元，就可以实现全家医保，这一措施不会遭遇多大阻力。政府需要做的就是为2200万低保人士埋单参保。哪怕是国家全额支付，人均保费不过657元，总财政支出额也不过145亿元，绝对在国家承受范围之内。

　　在农村，居民人均医疗消费额为116元。如果设定20%的自付率，农村居民人均年缴纳保费40元，国家只需人均年补贴53元，那么国家财政只需要支付407亿，就可实现农村的全民医保。这对于24650亿的年财政总盘子来说，应该不算大数。

　　因此，从国家财政支付能力的角度来看，社会医疗保险制远比公费医疗制更切合实际，更何况我们匡算社会保险制时没有考虑自付率，而框算公费医疗时设定了30%的自付率。

　　关志强：我觉得现在老百姓最害怕的是大额医疗支出。一旦有了大病，医疗保险不给我报销，我就要破产，那是很大的风险。现在我们在某些地方开始搞大额医疗支出的医疗补充保险。我们经过测算，大病的概率千分之三，一个人一年拿出50块钱，全国13亿人我们才拿出650个亿，就可以把这个问题解决。我们通过投资公共卫生和初级卫生保健，控制疾病低端风险，再通过大额补充保险控制高端风险。当我们把低端和高端封住，疾病风险在中国就是可控风险。现在我们提倡建立无缝衔接的社会保障体系就有这个含义。

　　于宗河：我认为现在还不急于拿出一个下一步改革的具体方案。关键在于先进行深入调查研究，吃透实情。在理论上、实践上认真反思、总结，把思想统一到中央的决定上来。应建立高层次、多领域、有权威的卫生工作委员会，卫生部要被充分授权，下设多个专题研究小组，各自分担几个题目，最后汇总在一起，搞一个完善的方案。方案既上呈，也下传，广泛听取业内外专家、公众的意见。20年已过去了，下一步应十分慎重。当前老百姓还得看病，能改的地方先做一点改进，我认为可以“抓两头带中间”，大医院带小医院是目前最简捷的办法，号召大医院“把门诊开到社区去、家庭去，把时间和服务还给病人”。当然这要策划，制定办法，组织实施。

　　关志强：我们一直建议，国家应该成立一个高级别的委员会，超脱于部门利益，对于类似医疗、教育、环境等关系到国计民生的公共事业中各级政府的责任问题，特别是财权和事权划分的问题进行研究，找出解决问题的办法。然后以此作为依据，进行部际联席的讨论和决策。否则像现在这样的单兵突进式的做法，问题无法系统地得到解决。

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