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平价医院迷雾:治本之策是医保

2006年3月10日 17:15
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上 海

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  •   “平价”,与之相对应的是“议价”,这对孪生词汇有固定的含义,并进入了《新华字典》。前者指由政府规定的商品价格,后者则是按市场规律形成的价格。中国在由计划经济体制走向市场经济体制的过程中,经历了一个价格“双轨制”的阶段,同样的商品以不同的价格在市面上流通,为很多人制造了发财致富的机会。“平价”与“议价”就是这个历史阶段的产物。随着市场经济的发展,物资匮乏时代的结束,这两个词也基本退出了视野。

      2006年伊始,已经“离休”多年的“平价”却重新在汉语中活跃起来。在2006年全国卫生工作会议上,卫生部部长高强正式提出,各地要建立一批平价医院或平价病房,用以保障低收入人群的医疗救治需要。一时间,平价医院在报端上频繁出现。只是“平价”的含义有所改变,更接近于“廉价”或“便宜”。

      平价医院乱象

      在卫生部正式提出这个概念之前,各地就出现了多家以“
    平价”为旗号的医疗机构,这些医院的共同之处是主动压低利润,降低患者就医费用,但无论从所有制、运行机制、优惠办法上都各有特色,不拘一格。

      较早的“平价医院”出现在新疆的乌鲁木齐。2003年,原隶属新疆七一纺织厂的纺织医院在官方的主导下改造为新疆第一济困医院,自治区政府拨款近2000万元为医院盖楼并更新硬件设施,医护人员的工资由财政包办。这家医院对持有低保证的特困患者予以优惠,门诊0.3元,医药费减半,住院提供免费的伙食。与此同时,医院也开展非济困性医疗服务,以这部分产生的利润来弥补济困业务发生的亏空。现在,新疆已经按这种模式建立了14家济困医院。济困医院带有救助的色彩,但服务对象有限,农民根本就享受不到低保,何来低保证?

      去年八九月间,卫生部部长高强到该医院调研,对这种模式很感兴趣,这次调研直接促成了建立平价医院政策的出台。卫生部新闻发言人毛群安说,卫生部正是在调研了新疆的有关情况后,才决定在全国推行平价医院。

      广州的“平价医院”出现得也较早。民营的协佳医院于2003年成立,次年打出“平价”的招牌,以低收入人群为目标客户。该医院负责人对媒体称,通过成本控制,在他们医院就诊的费用要比在公立医院低30%~50%。但作为一家民营医院,经营目标无疑是赚钱,所谓平价与商场让利销售并无本质区别。

      在上海,出现了闸北区北站医院和海江医院等提供平价医疗服务的医院。前者是由专业的医院管理公司托管的公立医院,开设了平价病房,接收持有相关机构开具的特困证明的患者;后者是民营医院,通过降低常用药价格吸引更多的患者前来就医。对于这一类民营性平价医院,毛群安在接受媒体采访时予以肯定。

      真正在运营模式上有所创新的平价医院是北京上地医院,诞生也最晚,2005年12月正式开张,目前还处于试运营期间。上地医院由海淀医院和海淀区妇幼保健院共同出资兴建,由海淀区公共委主管,面向所有患者提供基本的医疗服务,针对特困人群在医疗费用上有所减免。所以在医院内可以看到来就诊的农民和农民工,同时也能看到院内停满了轿车。上地医院通过采用国产医疗耗材、购进低价药品并将加价控制在5%(按国家规定,药品可以加价15%销售)等手段降低看病费用,在管理模式上采用收支两条线,将医生的收入与医院收益分开,希望以此杜绝“大处方”等过度医疗行为。

      上地医院院长王玲告诉记者,春节前卫生部部长高强曾到医院慰问,但卫生部在推广平价医院问题上多大程度上参考了上地医院的尝试,不得而知。

      平价医院的影子在浙江、河南等地也能看到,但也大多是民营医院。在五花八门的“平价”模式中,卫生部所要推动建立的平价医院到底靠近哪一种?对这个至关重要的问题,卫生部秉持了“只问耕耘,不管收获”的姿态,发言人毛群安列举了三项原则:低价不低质;保证医护人员的待遇;要考虑到流动人口尤其是农民工的需求。具体到细节层面,他说:“建立平价医院的经费主要依靠地方政府投入,但是建多少、建多大都要根据当地的具体情况来定,全国目前还没有统一的标准。”

      平价医院如何持久?

      在日前召开的“中国医院协会报告会”上,卫生部部长高强说,2004年我国医疗卫生总费用占GDP的5.5%,但政府支出所占比例为16%强,老百姓的支出则占55%,个人负担过重。同时,高强坦承,公立医院运行机制不合理,存在逐利倾向。加上去年爆出的关于“医改基本不成功”的研究结论和诸多“天价医疗费”丑闻,医疗体制主管部门的压力大增,所以有论者认为,“平价医院”是一项在压力之下出现的权宜之计。就医疗卫生体制改革的自身逻辑而言,平价医院既不应该成为医改的终极目标,甚至也不是阶段性目标。

      卫生部新闻发言人毛群安对媒体称:“严格来说,平价医院才是我们真正意义上的第一批公立医院。”这话听起来振奋人心,仿佛在召唤一个新时代的到来,但仔细想来,难道中国现存的占总数90%以上、由财政投资建设的医院一直是私立的吗?官方也坦然承认,现有的公立医院失位,那么新建一批平价医院是否能守住本分呢?

      以上地医院的模式为例,这家医院在长期运营中是否能坚守预期的目标,人们有理由表示怀疑。上地医院在管理上的创新在于,财务上采取收支两条线,医护人员的工资由财政兜底,切断医生收入和医院的效益之间的关联,王玲说,如果有医生被发现与医药厂商有联系,将被“一票否决”逐出医院。如果不考虑医疗卫生领域的相关因素,这个体制是行得通的,但平价医院不是存在于真空中。

      有报道称,上地医院的医生月工资只有1200元,由此担心留不住人才。院长王玲对记者说,这只是试运营期间的工资,正式营业后,工资将调整到海淀区的平均水平。但众所周知的是,可计入统计的工资并非医生收入的全部。这就会导致平价医院的医生总收入相对低,收入低则必有逐利动机。另外,平价医院作为一项改革,只涉及医院,对医药和医疗器材行业没有涉及,这个行业已经完全市场化,利润的驱动让他们没有理由放弃平价医院这个市场。上地医院实行的体制能否抵挡住内外两种力量的夹击?“一票否决”的监督体制如何能做到不失灵?这种担心绝不是多余的。

      平价医院的历史地位

      简单回顾一下医改的动机和进程,可能会有助于理解平价医院的历史地位。1978年前,中国的城镇居民享受公费医疗和劳保医疗,在农村则是三级医疗体制。改革开放以后,农村的三级医疗迅速解体,城市居民的公费医疗和劳保医疗又维持了很多年。在“第三方付费”的机制下,医疗费用飞速增长,一项统计数据可以说明问题:1953年到1995年间,全国公费医疗支出增长了106倍,而同期财政收入仅增长27倍;1978年至1996年,全国劳保医疗支出增长了20.8倍,而同期职工收入仅增长了8.6倍。

      医疗费用是一个“无底洞”,控制费用增长是世界各国都面临的问题。出于减轻财政压力和为国企减负的目的,1998年,《中共中央国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(俗称44号文件)发布,城市里的医改才正式展开。与如今降低老百姓负担相反,当时推进医改的目标恰恰是要增加患者自付比例。遵循相似的逻辑,财政对公立医院的拨款越来越少,不得不允许医院将药品加价15%~20%销售,促成了“以药养医”局面的出现。

      问题在于,国家从为国企职工的医疗买单的责任中解脱出来(5000万公务员和事业单位职工至今仍享受公费医疗),却没有及时完善医疗保险体制的建设,目前为止,医保体系只覆盖了不到两亿的城镇居民,在农村地区,参加新型合作医疗的人口为1.7亿,不到8亿农民的1/4,而且保障能力非常有限,每个人只有30元。占人口绝大部分的中国人在医疗上没有任何保障,同时又要面对价格飞涨的医疗市场。卫生部2003年进行的第三次全国卫生医疗调查显示:城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36. 4%上升到48.9%;患者应住院而没有住院的比例高达29.6%;农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63.7%上升到75.4%;因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33.4%。近两年来,情况还在进一步恶化。

      平价医院就是在这个大背景下出现的一个听起来很美的概念。在价钱上便宜一些,无疑会减轻一部分患者的一部分负担,却不能从根本上解决问题。王玲说,其他医院手术的平均费用是4000元,上地医院能降到1600元,降幅虽然不小,但那些连1600元都付不起的人怎么办呢?那些应就诊而未就诊、应住院而未住院、因病致贫、因病返贫的人就属于这个群体。这个严峻的社会问题,显然非平价医院所能负担。

      说到底,平价医院只是将公立医院以为过高的“不当得利”吐出来一部分,在价格上便宜一点而已。王玲就对记者表示,那些“上地医院每天亏损2万元”一类的报道是错误的,从长远看医院还是要赢利的。

      治本之策是医保

      据称,平价医院是公益性事业,应该由政府去承担。“公益性”是医疗卫生领域的一个核心理念,但对“公益性”如何理解有待商榷。根据以上分析可知,平价医院仍是营利性的,只是将利润率压低而已,这样的医院可以称为“公益性”的吗?五星级酒店里一碗面条可以卖到百元以上,利润率很高,街边小餐馆一碗面可能只卖3元,利润率很低,那么街边小店是不是也可以叫做“公益性餐馆”呢?

      中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临说,一般意义上所谓的“公益性”,指的是不以赢利为目的。(平价医院连“公益性”的底线都没有达到。)对于医疗卫生事业而言,这还不够,政府应该着力解决全民的就医费用问题,即健全全民医保体系。

      与平价医院相比,全民医保同样需要加大政府投入。但医保体系具有平价医院所没有的一些优势。

      首先,一个健全的医疗保险体制可以使医疗费用在患病人群和健康人群之间、在人的健康时段和生病时段之间分摊,风险对冲,让每个人都能避免“看病贵”和“看病难”的问题。这个优势是现在的平价医院无法比拟的。

      其次,医疗有一个最根本的特点,就是市场规律的失灵。医患本是医疗市场上的供需两方,但供方掌握了完全的主动,有权决定需方所应购买服务的品种和价格,由于信息的不对称和医疗的特殊性,需方对供方的牟利冲动和行为没有任何的制约能力。解决这个问题,实现医疗的公益性,平价医院无法做到,它对这个最根本的症结不能产生任何撼动作用。只有实现普遍覆盖的医疗保险,需方才可能产生有足够谈判能力的代理人,有效控制医疗费用。

      但建立全民医保却困难重重,推进缓慢。据北京师范大学社会发展与公共政策研究所顾昕教授的匡算,实现全民医保只需要财政投入554.2亿,仅相当于2005年财政收入增量的1/9,对财政的压力并不大。但建立全民医保,选择何种模式是一方面的困难,在决策的程序上也更为复杂。也许正是有此原因,卫生部才不得不采取推广平价医院这种有待检验的政策。

     
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    选稿:石素芳    来源:南风窗  作者:李北方  
     
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